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Estabilização segmentar: como estabilizar a coluna lombar

A dor lombar é uma condição muito prevalente na população mundial, e uma das maiores causas de incapacidade funcional. É um problema que afeta fortemente a vida dos indivíduos acometidos, interferindo na realização de atividades laborais, de lazer, e até em tarefas simples do dia a dia, tendo um grande impacto na qualidade de vida das pessoas.

Pacientes com dor lombar podem ser alvo desde desconfortos na região baixa das costas, acompanhado ou não por limitações de atividades diárias, até dores extremamente limitantes, que deixam o indivíduo restrito à cama, sem capacidade de locomoção.

Atualmente, não existe consenso em relação ao tratamento da dor lombar, e muitas das vezes os tratamentos existentes são ineficazes. Devido a isso, muitos casos de dor lombar crônica estão aparecendo, e pacientes apresentam quadros de dor lombar refratária ao tratamento, aumentando assim os gastos em saúde com essa condição, e a morbidade e incapacidade à ela relacionadas.

Na grande maioria dos pacientes, a dor nas costas constitui uma condição inespecífica, e como tal, não possui diagnóstico médico específico, como uma hérnia de disco, por exemplo. Essa falta de causa definida pode, muitas vezes, dificultar o tratamento dessa condição, pois não existe uma condição de base identificada para o qual o tratamento possa ser direcionado.

Estudos recentes vêm dando uma maior atenção aos casos de dor lombar, devido à sua importância. Hoje se sabe que os indivíduos com fraqueza muscular e concomitante redução na resistência e na capacidade cardiovascular, em associação a alguns fatores de risco, como sedentarismo e sobrepeso, por exemplo, possuem uma probabilidade aumentada de desenvolver dor lombar.

Na verdade, essa associação de fatores de risco constitui a gênese da maioria das dores lombares, definida como instabilidade lombar, ou instabilidade segmentar. Vamos nesse texto entender um pouco mais sobre o que é a instabilidade segmentar, e como revertê-la através de exercícios, com o objetivo de tratar assim a dor lombar inespecífica por ela causada.

O que é a instabilidade segmentar?

Como dito acima, a maioria dos pacientes com dor lombar não apresentam doença ou condição causal de base para os seus sintomas. Comumente, esses pacientes são identificados como portadores de lombalgia mecânica, que é um termo bem vago, na verdade. Essa dor mecânica é devido, principalmente, à instabilidade segmentar de coluna lombar.

Dentro das causas inespecíficas de dor lombar, a instabilidade segmentar é a mais comum. Ela é uma condição caracterizada pela dor lombar, incapacidade funcional, e redução da resistência muscular.

A instabilidade lombar leva ainda a uma redução da mobilidade da coluna lombar, e consequente enrijecimento desse segmento. Dessa forma, cargas normais que em condições fisiológicas seriam suportadas pela coluna lombar passam a gerar sobrecarga e dor, dentre outros sintomas, levando, em última instância, a deformidades estruturais ou mesmo lesões nervosas.

Para que a instabilidade segmentar seja determinada, algumas características devem estar presentes ao exame do paciente. Dentre as características mais marcantes da instabilidade segmentar, destacam-se:

•                A translação de uma vértebra sobre a outra, no plano sagital, em pelo menos quatro milímetros;

•                A rotação, no plano sagital, de pelo menos quinze graus, em uma das vértebras do segmento entre L1 e L5;

•                A presença de sinais físicos de instabilidade segmentar, como:

o             Presença de alterações na marcha;

o             Surgimento de deformidades em rotação da coluna lombar quando o paciente fica de pé, que se reduz quando o paciente fica deitado;

o             Espasmo dos paravertebrais e do músculo transverso do abdômen, que também reduzem no decúbito;

o             Fadiga muscular quando troca o peso de uma perna para a outra, quando realizada a flexão anterior da coluna lombar, identificada pelo tremor localizado.

Uma das causas da instabilidade lombar pode ainda ser a hipermobilidade desse segmento. Portanto, não é apenas a imobilidade que leva à instabilidade, mas o excesso de movimento também pode induzir essa condição.

Lembrando que a hipermobilidade leva à instabilidade na falta de controle muscular, causando distensão ou compressão excessiva nos tecidos moles ao redor da coluna, levando à inflamação de estruturas mais sensíveis e, consequentemente, a dor e a limitação funcional.

O tratamento para a instabilidade segmentar deve abordar não apenas a coluna lombar, mas todas as estruturas ao seu redor, dependendo sempre de uma avaliação individualizada e específica de cada paciente. Abordaremos mais sobre o tratamento da instabilidade segmentar em uma seção mais à frente.

Veremos a seguir quais são as estruturas, além da própria coluna lombar, que estão envolvidas na estabilização segmentar, para que possamos entender melhor o seu tratamento.

A anatomia em torno da estabilização segmentar

A coluna vertebral humana, sem a presença dos músculos e dos ligamentos que a sustentam, simplesmente cairia no chão, sem estabilidade alguma. Isso é verdade principalmente para a coluna lombar, que é o segmento da coluna vertebral que mais suporta cargas durante nossas atividades normais do dia a dia.

Para que os diversos movimentos que realizamos sejam possíveis, inclusive os movimentos mais simples e corriqueiros como uma caminhada, é indispensável que a coluna tenha certa estabilidade. Essa estabilidade vem de outras estruturas ao redor dos ossos, e, sem elas, seríamos como um saco de batatas amontoado no chão.

A estabilidade da coluna lombar é promovida de forma coordenada pela ação dos músculos, chamada de estabilização ativa, pelo encaixe ósseo, chamada de estabilização passiva, e pelo controle dessas estruturas, que consiste na estabilização controlada. O conjunto da ação de todas essas estruturas, quando funcionando corretamente, é o que garante a estabilização segmentar.

A estabilidade segmentar é promovida pela ação conjunta dos músculos da estrutura que é chamada de “core”, que é, de fato, o centro do corpo. Essa estrutura é composta de músculos profundos, ou locais, como o transverso abdominal, e os multífidos, e de músculos superficiais, ou globais, como o reto abdominal, e os eretores da espinha.

A ação conjunta dos músculos do core permitem o movimento do tronco, e estabiliza a coluna em tarefas mais complexas, como carregar um peso enquanto andados, por exemplo.

Vamos explorar um pouco mais a fundo os músculos que compõe o core, estrutura de fundamental importância para a estabilidade segmentar, e ponto chave na reabilitação da dor lombar.

·         Músculos profundos

Os músculos profundos, também chamados de músculos locais, possuem sua origem, ou inserção, dependendo do movimento que realizam, nas vértebras lombares. Eles possuem ação de estabilização segmentar, promovendo maior rigidez à coluna.

São eles: transverso abdominal, multífido lombar, diafragma, e o assoalho pélvico, com todos os seus componentes.

O transverso abdominal, juntamente com o diafragma e com os músculos do assoalho pélvico, forma uma espécie de bacia, cuja co-contração das suas paredes aumenta a pressão intra abdominal, criando um momento de extensão na coluna lombar, aumentando assim sua estabilidade, através ainda de sua interação com a fáscia lombar.

O músculo multífido lombar aumenta a estabilidade segmentar durante movimentos de rotação nos planos sagital e horizontal.

Toda essa função estabilizadora da musculatura profunda está comprometida quando há a presença de dor lombar, resultando em instabilidade segmentar. Logo, o fortalecimento desses grupos musculares constitui um dos pilares para o tratamento da instabilidade segmentar, e consequentemente, da dor lombar.

·         Músculos superficiais

A musculatura superficial do core, também chamada de musculatura global, inclui músculos grandes, que cruzam diferentes segmentos corporais, e não tem origem ou se inserem diretamente nas vértebras lombares.

Esses músculos geram um torque sobre a coluna lombar, e controlam a direção dos movimentos da coluna, trabalhando de forma conjunta através de co contração, para suportar cargas e manter a estabilidade dinâmica da coluna lombar.

Os músculos profundos incluem o reto abdominal, os oblíquos externos, e partes do eretor da espinha.

Da mesma forma como nas alterações da musculatura profunda, qualquer comprometimento da função da musculatura superficial pode gerar instabilidade segmentar e dor lombar dela resultante.

Como diagnosticar e avaliar a instabilidade segmentar

Como a musculatura profunda e a superficial são importantes componentes relacionados à estabilidade segmentar, avaliar quais desses grupos musculares estão acometidos nessa condição é de fundamental importância para o seu tratamento, uma vez que os exercícios terapêuticos serão diferentes, dependendo de qual função e de qual estrutura está prejudicada.

De forma geral, a avaliação desses grupos musculares perpassa as avaliações clássicas de força muscular e amplitude de movimento da coluna e do quadril, além de avaliação de frouxidão ligamentar. Toda essa avaliação deve ser feita de forma estática e de forma dinâmica, pois o comportamento da musculatura pode variar nessas duas condições.

A avaliação da musculatura profunda do core envolve um conhecimento da reposta normal do transverso do abdômen à manobra de desenho abdominal, da contração isométrica fisiológica do multífido, da ativação normal do diafragma durante a respiração, bem como do funcionamento dos músculos do assoalho pélvico.

Existem ainda testes específicos que avaliam a funcionalidade da musculatura profunda do core, e podem ser importantes como forma de avaliação desse segmento. Pode-se ainda abrir mão de técnicas como o ultrassom ou o biofeedback para conseguir essas informações.

Já a avaliação da musculatura superficial do core geralmente é feita através de testes especiais que permitem a avaliação direta da contração, força, e resistência desses músculos, como o teste de instabilidade prona, o teste de resistência de pronação e extensão, o teste de resistência da ponte lateral, a ponte pélvica, o teste do abaixamento das pernas, avaliação da força dos músculos do quadril, teste de Trendelenburg modificado, agachamento unilateral no plano sagital e no plano transverso, entre outros.

A aplicação desses testes e dessas avaliações específica requer raciocínio clínico e conhecimento das respostas normais e anormais, bem como dos fatores que podem interferir nessas respostas, como idade, nível de flexibilidade, ou presença movimentação aberrante ou sintomática em algum dos testes realizados.

A partir do momento em que os músculos com função debilitada forem identificados, é possível então montar um plano de treinamento baseado no trabalho desses músculos, com o objetivo de melhorar a estabilidade segmentar e reduzir a dor lombar.

Tratamento da instabilidade lombar: como, quando e por que realizar a estabilização segmentar

A estabilização segmentar consiste, portanto, no trabalho da musculatura que realiza a estabilização da coluna lombar, de forma a tratar ou prevenir a dor lombar.

Existem diferentes motivos pelos quais os exercícios de estabilização segmentar podem ser prescritos para pacientes com dor lombar. Os fatores que devem ser considerados sempre são: o objetivo do tratamento, as possíveis respostas ao tratamento, e as individualidades de cada pacientes.

Estabilização segmentar é utilizada para a melhora da força, da resistência, e do controle motor do core, e é constituída de exercícios gerais, exercícios específicos de estabilização segmentar, educação do paciente, adaptação de atividades, e, quando necessário, acompanhamento psicológico.

De acordo com estudos recentes, a estabilização segmentar auxilia na redução da dor lombar e melhora a capacidade funcional do paciente, e são recomendados para pacientes com instabilidade segmentar lombar, e com quadros de dor lombar inespecífica de uma forma geral.

Os objetivos do estabelecimento de um programa de estabilização são, principalmente:

·         O desenvolvimento da habilidade de contrair de forma independente os músculos do core;

·         Promover uma melhor sinergia das atividades dos músculos estabilizadores da coluna lombar;

·         Reduzir a hiperatividade de músculos sobrecarregados;

·         Usar da abordagem de reaprendizado motor para desenvolver ainda mais a função da musculatura do core;

·         Garantir a ativação de todos os segmentos musculares, seja através de técnicas de facilitação muscular, seja através de técnicas de biofeedback;

·         Aumentar a capacidade de resistência da musculatura formadora do core;

·         Melhorar a propriocepção relacionada à posição da coluna lombar e do assoalho pélvico, tanto estática quanto dinamicamente;

·         Treinar a força e capacidade de resistência à carga da musculatura;

·         Melhorar o alinhamento postural;

·         Redistribuir as cargas de forma a reduzir sobrecargas em músculos hiperativados e treinar a força e a resistência de músculos hipoativados, tanto estática quanto dinamicamente;

·         Promover progressão do tratamento para que o indivíduo retorne às suas atividades habituais e seja capaz de viver uma vida produtiva e sem dor.

Esses objetivos podem ser trabalhados tanto na musculatura superficial, quando na musculatura profunda, de acordo com as disfunções apresentadas pelo paciente durante a avaliação de estabilidade segmentar.

Técnicas para a estabilização segmentar

Uma estabilização segmentar efetiva é conseguida através, principalmente, do fortalecimento e do ganho de resistência da musculatura do core, que já foi apresentada anteriormente nesse texto.

Já dissemos aqui, e vamos repetir esse conceito, que o treinamento planejado depende principalmente da avaliação realizada, pois cada paciente é único, e possui características distintas, além de padrões de ativação muscular distintos. Ou seja, para cada caso, existe um padrão diferente eu está gerando a instabilidade segmentar, e, consequentemente, a dor lombar.

Logo, não existe receita de bolo para a estabilização segmentar, e cada treinamento deve ser planejado especificamente para as necessidades daquele paciente, naquele.

É importante ressaltar, ainda, que o mesmo paciente pode ter suas necessidades modificadas de um dia para o outro, ou na medida em que progride no tratamento. Portanto, realizar reavaliações periódicas é imprescindível para o sucesso da terapia, de forma a estar sempre tratando a disfunção presente no momento.

Vamos conhecer a seguir algumas das técnicas e dos princípios mais utilizadas dentro da estabilização segmentar, bem como alguns exemplos de exercícios comumente treinados dentro de cada técnica.

·         Ativação muscular básica

Normalmente o início do tratamento com a estabilização segmentar consiste no treino de ativação muscular básica, promovendo contração isométrica sustentada da musculatura que se deseja trabalhar. Essa ativação pode ser treinada de forma livre, ou com o auxílio do uso de algum recuso que promova feedback. Esse tipo de recurso é interessante para pacientes destreinados, sem hábito de realizar atividades físicas, e que não conhecer ainda o próprio corpo, nem os padrões de ativação da sua musculatura. Uma forma muito utilizada pelos fisioterapeutas de promover um feedback para o paciente é o uso de um stabilizer. O stabilizer permite, então, que tanto o fisioterapeuta quanto o paciente consigam observar, de maneira mais direta, a contração muscular, analisar sua efetividade, e ainda, ter em mãos parâmetros mais objetivos para a prescrição de intensidade de treinamento, e acompanhamento da evolução do paciente. Exemplos de exercícios que utilizam dessa técnica são os exercícios respiratórios que trabalham a contração isolada do diafragma, exercícios pélvicos, ou qualquer exercício que exija a contração consciente e isolada e um músculos específico, ou de grupos musculares específicos. Os exercícios começam de forma mais simples, progridem para exercícios mais complexos, e que exigem mais força e resistência, como as pontes.

·         Exercícios para os membros inferiores

É possível, ainda, que a instabilidade segmentar não esteja limitada apenas à coluna lombar, mas esteja também associada à acometimentos no quadril, ou mesmo nas pernas. Dessa forma, estabilidade da articulação sacro-ilíaca, e treinamento de músculos como o glute máximo e o bíceps femoral podem ser muito importantes no treino de estabilização segmentar, dependendo do quadro apresentado pelo paciente.

·         Exercícios associados ao uso de coletes

Estudos demonstram que o uso dos coletes de estabilização segmentar sozinho não resolve muito o problema do paciente, tanto em relação à dor e outros sintomas, quanto em relação à capacidade funcional. No entanto, o uso de coletes em associação com a realização de exercícios de estabilização como os descritos acima pode beneficiar o paciente, reduzir o tempo de uso do colete, reduzir a dor, e melhorar a funcionalidade.

·         Progredir o treinamento de forma gradual

Um dos fatores mais importantes em qualquer treinamento está justamente na sua progressão, e o mesmo é verdadeiro para a estabilização segmentar. Aumentar o nível de dificuldade do exercício consiste em modificar a superfície na qual o exercício está sendo realizado, ou mesmo aumentar o tempo de execução da contração, o número de séries, ou o número de repetições. Ou seja, tanto adicionando instabilidade ao exercício de forma externa, quanto aumenta de alguma forma o volume de treinamento, a progressão pode ser realizada. Um exemplo é realizar a contração isolada do transverso abdominal, o famoso ato de “segurar o xixi” após uma expiração forçada, em cima de uma bola, por exemplo.

O Pilates e a estabilização segmentar

Hoje em dia, podemos observar que o Método Pilates está sendo cada vez mais difundido, e sendo empregado em diferentes tipos de condições, feito por diversos grupos de pacientes, de todas as faixas etárias.

Uma das condições mais comumente tratadas pelo Pilates, e com resultados mais bem estudados e demonstrados na literatura, é exatamente a dor lombar.

O Pilates é focado, principalmente, na estabilização da musculatura, e no reequilíbrio entre músculos encurtados e/ou hiperativos, e músculos fracos. Através do uso de feedbacks promovidos por stabilizers, da realização de exercícios de contração isométrica, co contração muscular, e exercícios de estabilização postural, o Pilates é capaz de realizar a estabilização segmentar de forma efetiva.

O acompanhamento do fisioterapeuta é essencial nesses casos, tanto para garantia da realização correta dos exercícios e para auxilio no feedback para o paciente, quanto para uma adequada progressão do treinamento, através de uma avaliação e reavaliações sucessivas feitas de forma adequada e precisa.

O Pilates para a estabilização segmentar provou-se, em muitos estudos, método efetivo, seguro e que trás diversos benefícios para o paciente com dor lombar, principalmente na redução direta da dor e na melhora da funcionalidade.

Afinal de contas, a estabilização segmentar funciona ou não funciona?

A estabilização segmentar é um conceito relativamente novo no tratamento da dor lombar. Ela surgiu a partir de estudos que, preocupados com a baixa efetividade dos tratamentos existentes para a dor lombar, acabaram por perceber a presença da instabilidade segmentar na grande maioria dos casos, principalmente nos casos de dor lombar inespecífica.

Esses estudos direcionaram, então, o tratamento da dor lombar para uma nova abordagem, focada na estabilização segmentar.

Os resultados desses estudos sugerem efeitos positivos da estabilização segmentar, tanto para a redução da dor, quanto para a melhora da capacidade funcional de indivíduos com dor lombar, mesmo considerando as dores crônicas, que já foram refratárias e outros tipos de tratamento.

O uso de exercícios de estabilização segmentar, associados a exercícios de fortalecimento e reequilíbrio muscular comprovadamente melhoram o padrão de ativação dos músculos do core, promove um reequilíbrio de forças e cargas na coluna lombar, e, em última instância, reduzem os sintomas e melhoram a funcionalidade do paciente.

E você, o que acha da estabilização segmentar? Já testou? Conta pra gente nos comentários!